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          鼻咽癌放療術(shù)后
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          鼻咽癌放療術(shù)后吞咽困難評(píng)估及訓(xùn)練病例分享

          病情簡介

          患者鄭某某,男性,42歲。2003年因“鼻咽癌”在外院行鼻咽癌手術(shù)(具體不詳),術(shù)后予放療。2010年開始出現(xiàn)吞咽困難、反復(fù)肺部感染并進(jìn)行性加重。2017.11.09因吃牛肉發(fā)生嗆咳,出現(xiàn)呼吸心跳停止,行心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管插管等搶救,20分鐘后成功復(fù)蘇,復(fù)蘇術(shù)后吞咽困難加劇,無法經(jīng)口進(jìn)食,置入鼻飼管。2017.11.29以“鼻咽癌和心肺復(fù)蘇術(shù)后吞咽困難、言語含糊”為主訴入院。


          入院吞咽障礙評(píng)估

          1、神清,精神稍差,MMSE:29分,頸部活動(dòng)正常;

          2、自主咳嗽缺失、自主清嗓缺失;

          3、胃管留置,無法經(jīng)口進(jìn)食;

          4、最長呼氣時(shí)間4秒;

          5、口唇閉合稍差,張口幅度3.5cm;

          6、舌肌萎縮,舌活動(dòng)幅度差,除伸舌可過齒2mm外上下左右不能

          7、軟腭稍萎縮上抬不足,咽反射遲鈍;

          8、吞咽造影可見流質(zhì)濃流質(zhì)糊狀食物均有嚴(yán)重隱性誤吸,環(huán)咽肌基本不開放。

          9、內(nèi)鏡檢查

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          入院主要存在問題

          1.吞咽診斷:口腔期及咽期吞咽障礙,運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙。

          2. 問題表:

          ①呼吸功能稍差

          ②口顏面功能減弱,唇、舌、軟腭運(yùn)動(dòng)差,上咽腔圧力不足。

          ③喉部功能:聲帶水腫麻痹,氣道保護(hù)功能減退。

          ④嘔吐反射,咽反射減弱。

          ⑤吞咽動(dòng)作偏小

          ⑥咽部功能異常:環(huán)咽肌開放小,會(huì)厭谷梨狀竇殘留多,咽縮肌群無力,流質(zhì),濃流質(zhì)隱性誤吸。


          干預(yù)措施

          呼吸功能訓(xùn)練:呼吸訓(xùn)練+咳痰訓(xùn)練

          口顏面功能訓(xùn)練:

              ①舌被動(dòng)牽伸+輔助下主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練+言語訓(xùn)練

              ②舌肌舌面感覺刺激

              ③軟腭抬升訓(xùn)練

          咽反射重建訓(xùn)練:冰刺激+氣脈沖訓(xùn)練

          球囊擴(kuò)張訓(xùn)練

          門德爾松手法訓(xùn)練

          項(xiàng)部等長收縮訓(xùn)練

          吞咽肌低頻電刺激

          通過調(diào)制食物性狀進(jìn)行治療性進(jìn)食訓(xùn)練

          使用增稠劑(飲水)

          兩周后,患者咳嗽能力加強(qiáng),咽反射咳嗽反射稍好轉(zhuǎn),嘗試給患者進(jìn)口進(jìn)食米粉,調(diào)成稀糊狀,患者能咽下,并不嗆咳,造影觀察無誤吸,有殘留,第一天能進(jìn)食50ml,第二天進(jìn)食80ml,肺部   CT復(fù)查炎癥吸收、CRP、PCT正常,第三天進(jìn)食100ml并在12分鐘內(nèi)進(jìn)食完畢,第4天進(jìn)食150ml,進(jìn)食時(shí)間使用了10分鐘,第五天每餐進(jìn)食300ml,進(jìn)食時(shí)間20分鐘內(nèi),連續(xù)進(jìn)食5天,觀察各項(xiàng)指標(biāo)良好,拔除鼻飼管。安全宣教后經(jīng)口進(jìn)食調(diào)制食物。

          四周后患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食、吞咽改善明顯,20018年01月05日安排廣州中山三院康復(fù)科專家遠(yuǎn)程會(huì)診,專家認(rèn)為患者營養(yǎng)狀況仍教差,若不嚴(yán)格控制經(jīng)口進(jìn)食的食物性狀仍有誤吸風(fēng)險(xiǎn),建議進(jìn)一步完善上消化道動(dòng)力學(xué)檢查,采用IOE技術(shù)補(bǔ)充能量,回家后堅(jiān)持自我鍛煉,注意定期隨訪和門診治療。訓(xùn)練方面補(bǔ)充1、氣道振動(dòng)訓(xùn)練和呵氣訓(xùn)練加強(qiáng)肺部廓清能力2、聲門上吞咽法加強(qiáng)氣道保護(hù)3、舌壓抗阻訓(xùn)練及口腔低頻電針訓(xùn)練。


          龍巖慈愛康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科ST團(tuán)隊(duì)



          龍巖慈愛康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科ST團(tuán)隊(duì)開展吞咽障礙診斷、造影評(píng)估、康復(fù)訓(xùn)練已有十余年歷史,2017年成為中國吞咽障礙康復(fù)聯(lián)盟首批加盟單位,沈敏海主任醫(yī)師為中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)吞咽障礙康復(fù)專業(yè)委員會(huì)常委。2018年元月6日加入廣州中山三院康復(fù)?瓢l(fā)展聯(lián)盟,為吞咽障礙康復(fù)發(fā)展提供強(qiáng)大技術(shù)支持保障。

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